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透析机消毒、透析用水和透析液的质量控制


透析机消毒
一、透析机表面消毒:    
透析机表面常规消毒:每次透析结束后及时清洁机器表面水渍,并用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭。
透析机表面血迹污染后消毒:及时清除血迹并用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭。
二、目前常用的冷化学消毒剂
过氧乙酸
  优点:① 高效广谱能杀灭一切微生物、杀菌效果可靠  
     ② 杀菌快速、彻底
 
     ③ 可用于低温消毒
 
     ④ 毒性低、消毒后物品上无残余毒性,分解产物对人体无害。
 
       ⑤ 合成工艺简单,价格低廉,便于推广应用  
 
   缺点:① 易挥发,不稳定,贮存过程中易分解,遇有机物、强碱、金属离子或加热分解更快。 
       ② 需提前24小时配置,且稀释液不稳定,不宜对消毒液超时或反复使用。
     ③ 有强烈酸味,对皮肤粘膜有明显的刺激。
 过氧乙酸:
   杀菌原理:① 依靠强大的氧化作用使酶失去活性,造成微生物死亡。
             ② 通过改变细胞内的pH值而损伤微生物。
  透析机应用:① 国产普通过氧乙酸在透析机上使用的最终浓度为0.1%-0.5%。
             ② 由于过氧乙酸只具有消毒的作用,所以消毒后还要对机器进行脱钙及除有机物的处理。
 
  瑞诺灵®消毒液:① 过氧乙酸和过氧化氢、醋酸及水混合而成的清洗消毒液。
                   ② 可同时消毒,脱钙,除铁,清除有机物。
次氯酸钠:
    优点:① 杀菌谱广、作用迅速、杀菌效果可靠, 通常能杀灭细菌繁殖体、病毒、真菌孢子及细菌芽孢
         ②  对有机物具有一定的清除效果(蛋白、生物膜)。      
            ③ 运输、贮存、使用方便、计量准确、操作简便、价格低廉。
            ④ 毒性低 。
     缺点:① 不稳定,有效氯易丧失  
       ② 对织物有漂白作用。
       ③ 有腐蚀性
 
       ④ 易受有机物,pH等的影响;遇酸时会促使有毒氯气释放造**呼吸道、皮肤粘膜的损伤。
次氯酸钠:
   杀菌原理:① 氧化作用:含氯消毒剂在水中所产生的次氯酸与微生物细胞作用首先是氧化细胞层成分继而破坏细胞壁。进入到细胞内继续氧化细胞内各种成分,使它们丧失微生物学活性。
             ② 氯化作用:活性氯对蛋白质氯化作用的特点是氯与蛋白质可形成氮-氯复合物,改变了蛋白质的性质,干扰细胞代谢而致微生物死亡。
             ③ 新生态氧作用:水溶液含有的次氯酸可分解出新生态氧,具有极强的氧化性,可与菌体成分包括病毒的核酸物质发生氧化作用而杀灭微生物。
   次氯酸钠:
   透析机应用:① 次氯酸钠在透析机上使用的最终浓度为300-600ppm。
             ② 由于次氯酸钠只具有消毒及除有机物的作用,所以消毒后还要对机器进行脱钙处理。
   万金®消毒液:络合氯消毒剂:属新一代含氯消毒剂,可快速杀灭各种微生物,灭活致热源,性质稳定可长期保存,且基本不受有机物影响;对金属基本无腐蚀或腐蚀性很小,具有很好的去蛋白效果,对皮肤粘膜无刺激性。
透析机消毒维护的建议
治疗结束应进行彻底消毒在连续两天没有使用透析机的情况下,应该消毒后再使用,遵循厂家的要求进行除钙。在铁含量较多的地区应每月进行一次除铁
水处理系统消毒
水处理系统消毒的误区:
⑴化验结果没有细菌生长,并且患者没有热源反应,水质就没有问题。
⑵水处理系统消毒是一项繁琐和责任重大的工作,如果做了出现问题还不如不做。
⑶有紫外灯和超滤器就可以杀灭和阻挡细菌,无需消毒。
⑷高档水处理系统不需要频繁消毒。
水处理系统消毒的意义:
⑴ 每次透析治疗患者要接触大约120升反渗水,水的质量至关重要。
⑵ 提高透析用水质量是目前提高血透质量的有效手段。
⑶ 水处理和透析液是透析液中内毒素的主要来源。
⑷ 目前虽然有许多新的水处理设计可以带来更高水质或减缓细菌的生长,但没有一种水处理系统是不需要消毒维护的 。
 
水处理系统消毒的方法:
化学消毒
⑴ 次氯酸钠或过氧乙酸(PAA, 0.1-0.5%)都是可用的消毒剂。
⑵ 厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程(AAMI 2004),消毒冲洗后必需检查消毒剂残余量 (i.e.过氧乙酸 <3ppm, 次氯酸钠<0.1mg/l (ppm)(AAMI 2001)。
⑶ 过氧乙酸因相对安全及因残余量试纸容易取得而比较普遍采用。
水处理系统消毒的方法:
化学消毒
⑴ 建议最少每月消毒整个系统(如果是使用像PAA等化学消毒剂),由反渗机至反渗水循环系统。
⑵ 别忘记要消毒每个出水囗及连接透析机的反渗水进水管。
⑶ 消毒必需由受过训练的专人执行,消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案。
 
水处理系统消毒的方法:
热水消毒(系统要求)
⑴ 热消毒系统应能同时及分别对反渗膜和管路进行消毒工作。
⑵ 必须具备多级温度、压力检测、监测装置,严防意外事故的发生。
⑶ 必须设置多重热消毒启动确认程序,确保临床透析治疗工作的安全。
⑷ 必须具备一键式快速恢复功能,保证临床急诊治疗工作的需要。
⑸ 必须分别独立设置正常工作程序和热消毒程序,避免热消毒部件的故障给临床透析工作带来影响。
⑹ 应避免采用热水存放加热消毒方式,防止二次污染的发生
水处理系统消毒的方法:
热水消毒(反渗膜)
⑴ 消毒温度严格控制在80℃ - 85℃之间,确保反渗膜的正常使用年限。
⑵ 在膜进水与产水间跨膜压差小于25psi。
⑶ 膜升温速度≤4℃/分钟,膜降温速度≤7℃/分钟。
⑷ 多支反渗膜串联时,应保证每支反渗膜的升、降温速率一致且线性化;缩短整体消毒时间,避免消毒效果不均的现象发生。
⑸ 消毒过程结束后,保证反渗膜恢复到常温状态,以便正常工作之需。
水处理系统消毒的方法:
热水消毒(监测)
⑴ 管路回水末端温度≥ 85 ℃,接触时间≥30分钟。
⑵ 需有供水管路密闭实时检测装置,避免热消毒过程中意外事故发生。
⑶ 热消毒结束后,保证管道恢复到常温状态,以便正常工作之需,同时对消毒热水进行降温处理后排放。
⑷ 达到正确的温度+足够的接触时间才被认为是成功的消毒。
水处理系统消毒的方法:
热水消毒(总结)
⑴ 可频繁、自动进行消毒工作,无需人员值守,降低劳动强度;
⑵ 有效杀灭细菌,虽然不能清除已生成的生物膜,却可以防止生物膜的形成,降低内毒素含量。
⑶ 大量节约水、电资源,对维护人类生存条件作出贡献。
每次反渗膜和供水管路同时热消毒(设备产水量1800升),只耗费500升纯水、26度电(迈公司设备技术参数),没有化学消毒液的排放,符合未来发展对环境保护的要求500升(纯水)÷60%=840(原水)
⑷ 设备一次性投入较大。      
        
     水处理系统消毒的方法:
紫外线消毒
⑴ 紫外线发射决定于灯的频率,并且随着时间降低,要谨慎控制。
⑵ 由低压汞灯发射的波长在254nm的紫外线对杀灭水中细菌有效,要确保 30mWs/cm2的放射剂量。
⑶ 紫外线对内毒素的清除能力非常低,因此它被限制在水处理系统一些部位的使用。
⑷ 下游加装超滤器。
水处理系统消毒的方法:
臭氧消毒
⑴ 浓度0.2-0.5mg/L接触10分钟可以完全杀死细菌、孢子和病毒。
⑵ 臭氧的产生要被监控,要定期检测周围空气中臭氧的浓度要小于0.1ppm的标准。
⑶ 臭氧为强氧化剂,对一些材料的腐蚀性很大,加快设备的老化,使用上要注意,特别不推荐作为反渗膜的消毒。
⑷ 可以对水箱和供水管路消毒,但是要考虑对气囊中橡胶的腐蚀。
有水箱和气囊系统消毒的建议
⑴ 应该尽量使用无水箱或气囊系统的水处理系统
⑵ 对水箱和气囊单独消毒。
⑶ 消毒时应使消毒剂充满水箱或气囊的全部空间,并保留足够时间。
⑷ 冲洗时应该采用排空,冲洗,排空,冲洗这样的方式,以便使用尽可能少的水和时间冲洗干净。
⑸ 冲洗时必须用试纸等手段监测残余浓度。
 
 
 
 
  
 
 
 
透析用水和透析液的质量控制
 
透析液的质量
    透析液的质量是保证病人治疗有效、安全的重要环节(每个病人每次透析血液至少通过透析膜与120升透析液接触)
    这是我国血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节
§ 缺乏统一的规范化标准
§ 缺乏检查和监督
相当数量的血液透析单位不定期进行透析用水和透析液的检测,透析液配制和使用不规范------导致影响病人各种急性、慢性并发症的发生--------死亡率增加
制定血液透析标准
美国于1982年5月首先批准了关于血液透析的国家标准(AAMI)
    从业人员资格及其培训
    透析流程
    透析液(透析用水、浓缩液        透析液)
    水处理设备
    血液透析设备
    透析器复用
    质量评估
    北京市血液透析质量控制和改进中心参考发达国家有关血液透析管理的规范,并结合北京市
 血液透析情况起草了《血液透析中心质量管理草案》,2003年8月正式颁布,2005年进行了修订
化学物质超标的临床症状
化学物质
临床症状
铜、锌
恶心、头疼、溶血、肝炎 贫血、恶心、呕吐、发热
钙 镁
硬水综合症:头疼、恶心、高血压、神经精神症状
贫血、脑病、消化道症状、肝损害、肾损害
头晕、头痛、乏力、口腔炎症、神经精神症状、肾 损害
骨病 、进展的神经病变 (脑病、痴呆)、 小细胞贫血
氯胺
使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白-抑制抗氧化通路损害红细胞(溶血、贫血)
硝酸盐
是细菌污染的标志,造成高铁血红蛋白血症、低血压
硫酸盐
恶心、呕吐、代谢性酸中毒
血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度
(AAMI标准,2004年)
污染物             允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)
                           2(0.1mEq/L)
                           4(0.3mEq/L)
                           70(3.0mEq/L)
                           8(0.2mEq/L)
                           0.2
   氯(自由态)              0.5
 氯胺                       0.1
 硝酸盐                      2.0
 硫酸盐                      100.0
污染物             允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)
铜、钡、锌                   每种0.1
                           0.01
砷、铅、银                   每种0.005
                           0.001
                            0.014
                           0.09
                            0.0002
                           0.006
                           0.0004
                             0.002
化学污染物来源及除去方法
       
名称
来源
除去方法
游离氯、氯胺
自来水消毒添加
活性炭
悬浮颗粒
水源、滤料
砂滤、滤器、反渗透
钙、镁
水源
软化、反渗透
铜、铁
水源、输水管路
锰砂、反渗透
水源
反渗透
硝酸盐
水源、细菌
反渗透、消毒
水源
反渗透
化学污染物超标的原因
⑴ 原水:对原水的滤过不彻底或原水中某种成
        分含量过高
⑵ 水处理系统:日常维护不够或系统出现故障
⑶ 后期加入:低质浓缩液中的杂质或水通路中
            溶质析出
 
⑷ 了解当地水源情况,根据实际配置水处理系统,必要时使用双级反渗透系统。使用化学性质稳定的管道
⑸ 水处理系统的日常维护非常重要,特别是前处理系统的定期检测。
⑹ 定期进行反渗水的化学物质检测
⑺ 使用高质量透析浓缩液
AAMI标准中对水质监测的规定
监测项目
监测内容
监测频率
指标
反渗机
产水率,电导度
每天
基于产品厂家参数和用水要求
活性炭罐
游离氯
每天透析前
Cl < 0.5 mg/L
树脂罐
软水硬度
每天工作结束后
硬度 < 1 Grain/ Gal
= 17 PPM
 
细菌及内毒素
无论是自然界各种水源还是经过特殊处理的净化水中都会含有一定量的革兰氏阴性细菌和非结合分支杆菌,它们能够在水的循环及透析液中生长
在透析系统中已发现的水生微生物类型
革兰氏阴性水生细菌
非结核分支杆菌
Pseudomonas     假单胞菌属
Flavobacterium 黄质菌属
Acinetobacter   不动杆菌属
Alcaligenes     产碱杆菌属
Alcaligenes     无色菌属      
Aeromonas       气单胞菌属      
Serratia        沙雷氏菌属
Xanthomonas     黄单胞杆菌属
M.Chelonei        龟分支杆菌
M.Fortuitum       偶发分支杆菌
M.Gordonae        戈登分支杆菌
M.Scrofulaceum    瘰疬分支杆菌
M.Kansaii         堪萨斯分支杆菌
M.Avium           鸟分支杆菌
M.Intracellularis 胞内分支杆菌
 
    透析液中的革兰氏阴性杆菌能够产生内毒素,刺激血液透析病人内毒素抗体的产生
    研究显示透析液中的内毒素能通过透析膜且与内毒素的特性、膜的选择、透析液的使用有关
细菌及内毒素
    研究显示
 透析液的细菌及内毒素超标与透析病人的急性并发症相关
致热源反应
 发热、寒颤、肌痛、
 恶心、呕吐、头痛、血压下降
⑴ 研究显示
 慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析治疗的长期并发症有关
⑵ 免疫缺陷
⑶ β2-MG 相关淀粉样变性
⑷ 对促红细胞生成素抵抗
⑸ 动脉粥样硬化
⑹ 分解代谢加速,负氮平衡
 
细菌和内毒素标准
 
                                                         AAMI                  SWEDEN            EUR PH
                                                 RD52, 2004                     1990               1992             
标准透析液
Microorganisms CFU/ml           200 (干预标准 50 )               102                 102                                                                 
Endotoxin              EU/ml         2 (干预标准 1 )                   0.25                 0.25
超纯透析液
Microorganisms CFU/ml              < 0.10                             < 0.10                 -
Endotoxin              EU/ml           < 0.03                             < 0.10                 -
注射用透析液 (置换液)
Microorganisms  CFU/ml         1x10-6( <1cfu/1000l)            Sterile                  -
Endotoxin              EU/ml           < 0.03                             < 0.10                 -
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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